Hvornår er det ikke længere nok med oral væskebehandling?

Der findes ingen evidensbaseret grænse for, hvornår en kalv kræver intravenøs væskebehandling eller hvornår den kan klare sig med oral væsketerapi. I litteraturen anbefales det generelt, at intravenøs behandling er nødvendig når kalven er mere end 8 % dehydreret af legemsvægten, nedstemt, har en svag eller manglende sutterefleks eller lider af manglende gastrointestinal mobilitet (Meganck et al., 2014).

Husk altid at følge op med oral væskebehandling!

One size fits all

Det har været forsøgt at bestemme kalvens behov for bikarbonat på baggrund af kalvens kliniske symptomer (kan kalven stå? Virker palpebralrefleksen? Er kalven opmærksom på sine omgivelser?), men metoden er ikke pålidelig (Trefz et al., 2012). For eksempel rapporterer Trefz et al. (2012) fra München, at i deres studium af 121 neonatale kalve (gns. 9 dage gamle) med diarré, at der var 18 kalve som kunne stå op på trods af at de havde base-excess-værdier under -20 mmol/L (normalt forventer man ikke, at en kalv er i stand til at stå med disse værdier).

Berchtold (2009) angiver også i sit review af intravenøs væsketerapi, at vurdering af hvor meget en kalv er dehydreret og hvor stor korrektion af syre-base balancen den har behov for, er subjektiv og ikke særlig godt korreleret med kalvens faktiske hydreringsgrad og syre-base forskydning. Derfor giver det god mening at arbejde med en standardprotokol for, hvordan man giver kalve intravenøs væsketerapi. Berchtold (2009) har derfor udarbejdet en standardprotokol for væskebehandling af kalve med diarré der ser ud som følgende:

Kalve med diarré (ældre end 1 uge) skal behandles intravenøst med en mængde væske svarende til 10 % af kropsvægten i isoton natriumbikarbonatopløsning (dvs. 1,3 % = 13 g/L) infunderet over 3-4 timer

Berchtold, 2009

Dette svarer til, at en jerseykalv på 2 uger, som vejer omkring 25 kg, skal have 2,5 L og en holsteinkalv på 2 uger, som vejer omkring 45 kg, skal have 4,5 L intravenøs væsketerapi med en isoton natriumbikarbonatopløsning.

I Berchtold (2009) angives det, at ovenstående protokol har effekt hos 90 % af kalve med diarré. Desværre henvises der til et tysk studium, som ikke er tilgængeligt. Evidensen for ovenstående protokol er derfor ikke særlig god, men sammenligning af diverse intravenøse væsketerapiprotokoller er ikke et velstuderet område og det bliver derfor ikke meget bedre.

Maksimal infusionshastighed - er det et issue?

JA! Optimalt set bør væsketerapi indgives med en moderat infusionshastighed på 30-50 ml/kg/time (hvilket svarer til 1,5 til 2,5 L i timen for en 50 kg kalv) for at undgå overhydrering og pulmonært ødem (væskeophobning i lungerne) (Berchtold, 2009).

Maksimal hastighed for væsketerapi = 80 ml/kg/time

dvs. max 4 L pr. time for en kalv på 50 kg og max 2 L pr. time for en kalv på 25 kg. Hvis man ikke vil/kan lade posen hænge, så er man begrænset til at give maksimalt 1 L pr. kvarter (til en 50 kg kalv) eller ½ L pr. kvarter (til en kalv på 25 kg) (Berchtold, 2009).

Hvornår har kalven fået nok iv væsketerapi?

Succesfuld intravenøs væskebehandling er ifølge Smith og Berchtold (2014) opnået, når kalven efter endt behandling igen vil sutte og kan stå oprejst.

Formålet med intravenøs væsketerapi er, at få kalvens almene tilstand forbedret i en sådan grad, at den kan færdigbehandles med oral væsketerapi. Der forventes en markant forbedring af kalvens almene tilstand allerede inden for få timer efter den intravenøse væsketerapi.

Hvis behandlingen derimod ikke virker, er det sandsynligvis fordi kalven stadig er påvirket af acidose og har brug for mere bikarbonat, laktat eller acetat.

Smarte tricks til at give iv-væske til kalve

I artiklen af Berchtold (2009) findes en udførlig beskrivelse af hvordan intravenøs væsketerapi med fordel kan indgives gennem et venflon i kalvens ørevene.

Individuel tilrettelæggelse af behandlingen

Er man mere til at beregne en individuel behandlingsprotokol for den enkelte kalv er her retningslinjerne. Princippet er, at behandlingen baseres på:

• Hvor dehydreret kalven er

• Hvor stor syre-base forskydningen er

Væskebehovet beregnes som følgende (Smith og Berchtold, 2014):

antal L = dehydrering (%) x vægt (kg).

Dvs. en 10 % dehydreret kalv på 50 kg skal have 5 L væske iv.

Dehydreringsgrad vurderes på baggrund af øjets position og hudens elasticitet (Naylor et al., 2006). Et skema til vurdering af hvor meget en kalv er dehydreret kan findes i Naylor et al. (2006) men kan ikke gengives her pga. copyright. Der findes også andre protokoller til vurdering af kalvens hydreringsgrad (fx Smith, 2009) men her er det værd at bemærke, at kalvens mentale tilstand i højere grad er korreleret til D-laktat indholdet og forstyrrelse i syre-base balancen end det er til hydreringsgraden (Naylor et al., 2006).

Syre-base forskydning

Behovet for syre-base-korrektion baseres på kalvens alder, palpebral refleks, systemiske tegn på svaghed, sutterefleks og graden af CNS depression (Naylor et al., 2006).

Ifølge Meganck et al. (2014) kan følgende formel bruges til at beregne behovet for bikarbonat:

Bikarbonat (mmol) = kropsvægt (kg) x Standard-base-excess (mmol/L) x 0,6 (l/kg)

Hvor 0,6 l/kg er kalvens fordelingsvolumen og standard-base-excess (SBE) estimeres ud fra kliniske symptomer, jævnfør nedenstående tabel som viser sammenhængen mellem kliniske symptomer og SBE (Meganck et al., 2014):

Kalve under 1 uge har generelt en mindre forskydning i syre-base-balancen end ældre kalve (Berchtold, 2009; Trefz et al., 2012). Sædvanligvis vil 250 mmol natriumbikarbonat i de fleste tilfælde være tilstrækkeligt til at rette syre-base-balancen hos kalve under 1 uge med diarré mens kalve over 1 uge behøver 500 mmol natriumbikarbonat for at få normaliseret syre-base balancen (Berchtold, 2009).

Eksempel

En kalv på 50 kg som ikke kan stå oprejst og som ikke responderer på sine omgivelser vurderes til at have en SBE på -20 mmol/L. Derfor beregnes behovet for bikarbonat som følgende:

Bikarbonat = 50 kg x –20 mmol/L x 0,6 L/kg = 600 mmol

Ifølge Berchtold (2009) indeholder 1 L 8,4 % natriumbikarbonat opløsning 1000 mmol bikarbonat og ifølge Smith og Berchtold (2014) indeholder 1,3 % isoton natriumbikarbonat opløsning 155 mmol natriumbikarbonat/liter.

Kalven skal derfor enten have 600 ml 8,4 % natriumbikarbonat opløsning eller 3,9 L 1,3 % natriumbikarbonat opløsning.

Væskeberegner

Jörg M. D. Enemark har udarbejdet en væskeberegner, der ud fra kliniske og fysiologiske parametre giver et bud på, hvor meget væske og bikarbonat en dehydreret kalv med diarré har behov for. Da resultatet er baseret på, til tider subjektive vurderinger af kliniske parametre, vil dette ikke være eksakt, men give en fornemmelse for hvilket væskevolumen og bikarbonatmængde man bør arbejde med.

Læs mere: Væskeberegner

Korrektion af hypoglycæmi med intravenøs behandling?

Til behandling af hypoglykæmi anbefaler Meganck et al. (2014) 150 mg glukose/kg. Dette svarer til 150 ml "Glucos Baxter Viaflo® 50 mg/ml" til en kalv på 50 kg (de kommer i pakninger af 30 x 250 ml, så kalven skal ikke have en hel pose). Eksempelvis skal en kalv på 50 kg lgv. have 150 ml.

Smith og Berchtold (2014) anbefaler, at tilsætte 25-50 g/L dextrose til Ringers laktat/acetat eller den isotone bikarbonatopløsning man bruger i forvejen. Berchtold (2009) korrigerer ikke hypoglykæmi med intravenøs behandling af diarré hos kalve, men bruger kun oral væsketerapi til dette formål.

Skanderborg apotek forhandler både 1,4 % og 8,4 % natrium bikarbonat opløsninger i størrelser på 500 ml. Det kræver dog en udleveringstilladelse (magistralt fremstillede præparater).

Ringers Acetat eller Ringers Laktat er også en mulighed

Hvis man ikke har bikarbonat til rådighed (bikarbonat er altså nummer 1) kan Ringers acetat eller (hvis man ikke har Ringers acetat) Ringers laktat også bruges som væsketerapi til kalve, som har brug for at få rettet deres metaboliske acidose. Hver kalv skal have 3-5 L Ringers laktat eller Ringers acetat afhængig af vægt og graden af syre-base-forstyrrelsen (Smith og Berchtold, 2014).

Hyperton bikarbonat infusion

Der kan også bruges hypertone bikarbonat opløsninger (8,4 % bikarbonat) til behandling af kalve med diarré, hvilket har den klare fordel, at kalven ikke skal have så store mængder og behandlingen derfor kan foretages på kortere tid. Det foreslås at bruge 10 ml/kg indgivet på 10-20 min (Smith og Berchtold, 2014). Dette betyder, at en kalv på 50 kg lgv. vil få tildelt 500 ml hyperton bikarbonat opløsning, svarende til 500 mmol bikarbonat i alt.

Hyperton saltvandsinfusion i kombination med oral elektrolytterapi

Anvendelsen af hypertone saltvandsinfusioner (7,2 % NaCl i en mængde af 4 ml/kg kropsvægt infunderet over 5 min) i kombination med samtidig indgivelse af oral væsketerapi (1,89 L Diakur® Plus) er ifølge et studium af Doré et al. (2019), bedre til at rehydrere og rette syre-base-forstyrrelse hos 33 kalve med eksperimentelt induceret diarré, end tildeling af 2 L Ringers laktat iv alene. Det angives dog i studiet, at kalve med svær acidose (dvs. svært nedstemte og som ikke kan stå oprejst) skal behandles med opløsninger som indeholder bikarbonat.

Hvad med subkutan væske?

Subkutan indgivelse af Ringers Laktat har ringe rehydrerende effekt på kalve med eksperimentelt induceret diarré og bør ikke anvendes, da der findes hurtigere og mere effektive metoder til rehydrering af kalve (Doré et al., 2019). Endvidere er det ikke godkendt til subkutan indgivelse i Danmark.

God artikel om væsketerapi

Vil du i gang med at læse mere om væsketerapi af kalve med diarré, kan det være en god idé at starte med oversigtsartiklen "Fluid Therapy in Calves" af Smith og Berchtold fra 2014, som indeholder en grundig og gennemarbejdet gennemgang af praksisorienteret væskebehandling af kalve og er udgivet som Open Access. I artiklen diskuteres forskellige protokoller for væsketerapi i praksis og artiklen kan varmt anbefales.