Kan væskebehandling af kalve med diarré virkelig gøre en forskel?

Ja! Det er faktisk den allervigtigste del af behandlingen mod diarré!

Væsketerapi er vigtig, fordi diarré medfører dehydrering, metabolisk acidose (forsuring af blodet), elektrolytforstyrrelser (ændringer i blodets og vævsvæskernes sammensætning af elektrolytter, især natrium, kalium og klor) og hypoglycæmi (lavt blodsukker) (Meganck et al., 2014).

Desuden stiger indholdet af D-laktat drastisk i blodet på kalve med alvorlig diarré. Forskere er faktisk i tvivl om, hvorvidt kalven bliver syg af forskydninger i syre-basebalancen (hvilket for en stor del er forårsaget af et højt indhold af D-laktat i blodet) eller om det er D-laktat i sig selv, som gør kalvene syge. Ikke desto mindre ved man, at den negative påvirkning af kalvens almene tilstand primært er korreleret med syrebaseforstyrrelserne og i mindre grad med hydreringsgraden! (Trefz et al., 2012).

Slingrende, svage kalve med markant nedsat respons på ydre stimuli (altså kalve som virker fulde) er kendetegnet ved et lavt pH i blodet. Det er derfor helt essentielt, at væskebehandlingen tilrettelægges efter at rette kalvens syre-basebalance (Meganck et al., 2014).

Men hvorfor får kalven overhovedet metabolisk acidose?

Kalve med diarré udvikler metabolisk acidose af flere forskellige årsager, dels grundet øget tab af bikarbonat med afføringen, dels grundet manglende perfusion (gennemblødning) af vævet pga. dehydrering og deraf betinget lavt blodtryk, hvilket medfører ophobning af L-laktat, og fordi der tabes Na+ og K+ med afføringen, hvilket resulterer i en såkaldt strong-ion-acidose. Herudover (hvilket er af størst betydning) producerer bakterier i mave-tarmsystemet (både i vommen og tarmene) D-laktat, som følge af fermentering (forgæring) af malabsorberede kulhydrater (primært laktose som ikke fordøjes eller optages pga. skade på enterocytterne) (Lorenz, 2004; Meganck et al., 2014).

Mål for graden af metabolisk acidose

Standard Base Excess (SBE = baseoverskud angives i mmol/L) anvendes som et mål for kalvens syre-base-balance og er baseret på en måling af, hvor meget syre der skal til for at normalisere blodets pH til 7,4. Den ligger normalt mellem -3 og + 3. Hos kalve med alvorlig acidose er SBE lavere end -25 mmol/L.

Anion Gap (AG) er et andet mål for kalvenes syre-base balance og beregnes som følger:

AG (mmol/Liter) = ([Na+] + [K+]) – ([Cl-] + [HCO3-])

([Na+] = koncentration af Na+-ioner i vævsvæsker)

Der er ikke korrelation mellem syre-base forstyrrelserne og D-laktat koncentrationen i blodet på kalvene, hvilket får Lorenz (2004) til at konkludere, at det er D-laktat i sig selv, der er årsag til de typiske symptomer hos kalve med diarré. Trefz et al. (2012) følger 121 kalve med naturlig diarré og finder, at der er korrelation mellem SBE, D-laktatkoncentrationen i blodet og kalvenes kliniske symptomer, men at der er stor individuel variation mellem kalvene.

Patofysiologien ved syre-base-forstyrrelser hos kalve med diarré

Bachmann et al. (2009) beskriver patofysiologien ved syre-base-forstyrrelser og deler de ætiologiske forhold op i tre:

1. Strong ion difference (SID).

   • SID beregnes forenklet som [Na+] + [K+] - [Cl-] (mmol/L)

2. Total koncentration af nonvolatile (ikke-flygtige) svage syrer (Atot)

   • Atot beregnes ud fra kalvens albumin og fosfatindhold i blodet, som relativt øges, når kalven er dehydreret og medfører acidose (fordi albumin og fosfat er negativt ladede)

3. Partielle tryk af kultveilte (pCO2)

Kalve med diarré får acidose som følge af [Na+]↓, [Cl-]↑, [Laktat] ↑ og Atot↑ hvilket igen skyldes dehydrering og derfor er det vigtigt at vælge væsketerapi (oral eller intravenøs) med en høj SID og et højt indhold af natrium (Bachmann et al., 2009).

Hvad er bedst? Oral, subkutan eller intravenøs væsketerapi?

Doré et al. udførte i 2019 et studium, hvor subkutan, oral og intravenøs væsketerapi blev sammenlignet til behandling af eksperimentelt induceret diarré og dehydrering hos 33 kalve i alderen 5-16 dage. Diarré hos kalvene blev induceret med 3 g sucrose/kg og flere vanddrivende præparater blev tildelt for at inducere dehydrering. Kalvene havde en gennemsnitlig pH i blodet på 7,24 (varierende fra 7,09-7,30), havde tabt 10 % af deres kropsvægt pga. dehydrering, og havde vandig afføring. Kalvene var alment påvirkede, men var alle i stand til selv at drikke deres mælk (på nær en kalv).

Den subkutane behandlingsprotokol bestod af 2 L Ringers® laktat indgivet subkutant, mens den intravenøse behandlingsprotokol bestod af 2 L Ringers® laktat intravenøst. Den orale væsketerapi bestod af 1,89 L Diakur® Plus opløst i vand (377 mOsm/L (udtrykker koncentrationen af ioner i opløsningen) og en SID på 50 mmol/L) alene og i kombination med 4 ml/kg hyperton (højere ionindhold end i blodet) saltvandsopløsning (7,2 % NaCl) indgivet intravenøst. Alle behandlinger blev gentaget med 12 timers interval.

Den orale væsketerapi (med eller uden i.v. hypertont saltvand) medførte den hurtigste korrektion af syre-base forstyrrelsen og inducerede en markant stigning i glukoseindhold i blodet. Hastigheden hvormed kalvene blev rehydreret var ens for den intravenøse og orale væsketerapi, mens kombinationen af hypertont saltvand i.v. og oral væsketerapi rehydrerede kalvene hurtigst. Den subkutane behandlingsprotokol var den langsomste til rehydrering af kalvene, men efter 24 timer var samtlige kalve, uanset behandling, rehydreret. Studiet viser således, at oral væsketerapi er en udmærket løsning til behandling af dehydrering, hypoglycæmi og metabolisk acidose og kan være fordelagtig i forhold til intravenøse behandlingsprotokoller - dog er der i studiet ikke inkluderet en behandlingsprotokol med 5 L isoton bikarbonatopløsning, hvilket er den anbefalede, intravenøse behandlingsprotokol ifølge nogle eksperter (Smith og Berchtold, 2014).

Bemærk, at Ringers laktat og Ringers acetat ikke er registreret til subkutan indgivelse i Danmark.

Hvornår skal kalve have oral væsketerapi?

Væsketerapi skal påbegyndes ved de første tegn på diarré og fortsættes til kalvens afføring igen er normal (Meganck et al., 2014). Som tommelfingerregel skal kalve med diarré, som endnu selv kan sutte, have oral væsketerapi.

Derudover skal kalve som får intravenøs væsketerapi ALTID suppleres med oral væsketerapi.

Læs mere om oral væsketerapi her:

Oral væsketerapi

Hvornår skal kalven have intravenøs væsketerapi?

Der findes ingen evidensbaseret grænse for, hvornår en kalv kræver intravenøs væskebehandling eller hvornår den kan klare sig med oral væsketerapi.

I litteraturen anbefales det generelt, at intravenøs behandling er nødvendig når kalven er mere end 8 % dehydreret af legemsvægten, nedstemt, har en svag eller manglende sutterefleks eller lider af manglende gastrointestinal mobilitet (Meganck et al., 2014).

Som tommelfingerregel har en kalv behov for iv. væsketerapi (dvs. den er 8 % dehydreret) når hudelasticiteten er forøget, så huden først falder på plads efter 2-5 sekunder og øjeæblet er tilbagetrukket med 4-6 mm (målt fra det inderste af nederste øjenlåg) (Smith, 2009).

Læs mere om intravenøs væsketerapi her:

Intravenøs væsketerapi

Skal kalven fortsat tilbydes mælk når den har diarré?

JA!

Læs mere her: Kalve skal fortsat have mælk, selvom de har diarré

Men er det ikke maldigestion (nedsat nedbrydning af foderemner) og malabsorption (nedsat optagelse af næringsstoffer) som tillader, at kulhydrater i tarm og vom bliver omdannet til D-laktat som gør kalven syg?? Teoretisk set jo, men studier viser, at kalve med diarré ikke bliver mere syge af at få mælk hvis de har diarré.

Kalve med diarré skal derfor tilbydes den fulde ration mælk - men altid med en sut!

Hvis de ikke vil/kan drikke mælken, må de ALDRIG sondefodres med mælk (Gentile et al., 2004). I stedet skal de have elektrolytblanding opblandet i vand (som gerne må gives med sonde, hvis kalven ikke selv vil drikke den). Dette ved vi fra en undersøgelse af Sayers et al. (2016), hvor der tildeles elektrolytblanding med sonde og opnås gode behandlingsresultater.

Og det her med at give mælk med en sut til nedstemte kalve er altså ret vigtigt

Lorenz et al. (2004) målte vom-pH i et studie af 230 kalve under 3 uger med naturligt opstået diarré (indlagt på hospital) og fandt, at 30 % (70 kalve) havde vomacidose (dvs. vom-pH under 6). Kalvene med vomacidose havde ligeledes en højere koncentration af D-laktat i blodet end kalve uden vomacidose. Forfatteren angiver, at det sandsynligvis skyldes fermentering af mælk i vommen, som følge af mangelfuld lukning af bollerenderefleksen:

” Conceivably, the weakness and incoordination caused by increased blood levels of D-lactic acid would interfere with the oesophageal groove reflex and thus lead to ruminal drinking with the consequence of ruminal D-lactic acid formation, and subsequent ruminal acidosis, which in turn, can lead to a further deterioration of the general condition of the calf ”

Lorenz et al., 2004

Succeskriterier for god behandlingseffekt af væsketerapi

Rent intuitivt vil mange tænke, at behandlingseffekten ved indgift af elektrolytblandinger kan vurderes på konsistensen (flydende eller fast) af kalvens afføring. Men det er faktisk ikke korrekt! Og det er derfor helt essentielt, når man rådgiver om behandling af kalve med diarré, at man ved hvordan man vurderer behandlingseffekten!

De primære formål med væsketerapi er rehydrering, korrektion af syre-base-forstyrrelser og korrektion af hypoglykæmi. Klinisk vil dette kunne ses på kalvens hudelasticitet, om øjeæblet er indsunket og (måske mest tydeligt) ved en forbedring af kalvens almene tilstand.

Hvorvidt øjeæblet er indsunket vurderes ved at trække ud i det nederste øjenlåg og vurdere afstanden mellem øjeæblet og det inderste af øjenlåget. Hos kalve i normal væskebalance er der ikke afstand mellem det inderste af øjenlåget og øjeæblet, mens der ved dehydrerede kalve kan være op til 12 mm mellem øjeæblet og det inderste af øjenlåget (Smith, 2009). Bemærk dog, at udmagrede dyr også vil have indsunkne øjeæbler også selvom de ikke er dehydrerede.

Tarmens tilstand (og således afføringens konsistens) er ikke relateret til behandlingseffekten af elektrolyttildelingen. Derfor skal det gøres helt klart, at behandlingseffekten af en anvendt elektrolytblanding IKKE kan vurderes ud fra afføringens konsistens.

Brooks et al. undersøgte i 1996 i alt 22 neonatale kalve med eksperimentelt induceret E. coli-diarré. Af disse fik 15 kalve en normal gødningskonsistens, mens 7 kalve fortsat havde diarré 48 timer efter behandling med elektrolytblanding. Det interessante i dette studium er, at der ikke var forskel i dehydreringsgraden af kalvene med og uden diarré efter 48 timer og man er altså ikke i stand til at vurdere behandlingseffekten på baggrund af afføringens konsistens.

Elektrolytblandinger som indeholder midler, som gør afføringen tykkere er derfor ikke nødvendigvis mere effektive til at rehydrere kalvene end elektrolytblandinger, som ikke har effekt på afføringens konsistens. Helingen af tarmvæggen tager tid, således viste et studie af Goodell et al. (2012), at kalvene i gennemsnit havde diarré i 6-8 dage.

Og så alligevel - hvis elektrolytblandingen indeholder for mange salte, kan antallet af dage med diarré øges

Wilms et al. (2020) rapporterer, at elektrolytblandinger med et højt indhold af natrium (134 mmol/L) kan give anledning til, at absorptionskapaciteten for natrium overstiges hvorved der sker et tab af natrium med afføringen, hvilket igen fører til, at natrium trækker vand ud i tarmen via osmose. Overforsyning med natrium kan derfor medføre diarré.

Nedenstående figur viser en stærk (R² = 0,72, dvs. at 72 % af korrelationen kan forklares ud fra en lineær sammenhæng) korrelation mellem graden af diarré (dvs. mængden af væske i afføringen) og mængden af Na i afføringen og stammer fra Wilms et al. (2020). Studiet vurderer effekten af tre forskellige elektrolytblandinger og en kontrolblanding (som udelukkende består af en tynd opløsning af valle) på 66 kalve i 3 ugers alderen med naturligt opstået diarré.

Figuren viser, at jo mere natrium der er i tarmen, jo mere væske er der i afføringen. Det betyder, at hvis der er mere natrium i elektrolytblandingen end kalven kan optage, vil der som følge af osmose (de kræfter som søger at udligne koncentrationsforskelle på begge sider af en biologisk membran – her tarmvæggen) trækkes væske ud i tarmen eller hindre optaget af væsken fra elektrolytblandingen og kalvene vil få osmotisk diarré. Wilms et al. (2020) fandt også, at de kalve som fik en elektrolytblanding med et højt indhold af natrium (134 mmol/L) havde diarré i flere dage end de kalve som fik elektrolytblanding med et lavere natriumindhold (80 mmol/L).